予約お申し込み

予約お申し込み

MEDI心理カウンセリング東京への予約お申し込み（対面カウンセリング）は、こちらのフォームからお願いいたします。※は入力必須です。
オンラインカウンセリング用のお申し込みフォームは、こちらをクリックしてください。

フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、2～3開室日ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください（日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります）。1週間経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

送信いただいたお申し込み内容を、ご記入のメールアドレス宛に、確認メールとして自動返信いたします。
ご記入いただいたアドレスがキャリアメール(docomo,au,softbank等）の場合は、設定によりメールが届かない場合がございますのでご注意ください。

キャリアメールのドメイン指定にご注意ください

キャリアメール（＠docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、＠ezweb.ne.jpなど）をお使いの方で、指定したドメインからのメールのみを受信する設定（指定受信）を行っている場合は、返信メールが受信できない場合がございます。各キャリアの公式サイトをご参照の上、ドメイン受信設定を行ってください。

メールが届かない場合

フォーム送信後に自動返信メールが送られます。
自動返信メールが届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。

・記入したメールアドレスが間違っている
・迷惑メールフォルダに入っている
・ドメイン指定受信を行っている
・メールボックスの容量がオーバーしている
・ウィルスソフトの設定により拒否されている

予約お申し込みフォーム

年代※
フリガナ※
お名前※
性別※
ご連絡先の携帯電話番号※ - -
メールアドレス※
メールアドレス確認用※
住所※
初回カウンセリング希望日時※ ※できるだけ幅を持たせてご記入下さい。
来室可能な曜日※ ※継続的な来室が可能な曜日すべてにチェックしてください。

※複数選択可。現在混み合っているため、対応可能なセラピストや曜日が限られております。すぐにご対応できないこともございますのでご了承ください。
予約の同意※ 継続して来られる曜日が週によって異なる（シフト制など）場合、上記の曜日・時間帯以外では継続でのご予約が取れません（セラピストは担当制のため）。
上記についてご理解いただけますでしょうか。
カウンセリングの種別※
※複数選択可能ですので、希望するものに全てチェックを入れてください。
※料金はすべて税込表記です。
※担当のカウンセラーによってできる心理療法は異なります。
※土曜は、平日とは料金が異なります(祝日や日曜はお休み)。詳しくはホームページの料金表をご覧ください。
※現在、お申込み多数により、「所得による減免」適用のカウンセリング枠の受付を休止しております。
初回カウンセリングの希望※
主な相談したいお悩み※
備考 ※来室可能曜日・日時の補足もこちらにお書きください。