お知らせ

現在、カウンセリングの新規受付を停止しております。再開されましたらHP上でお知らせいたしますので、ご確認ください。（2023年10月現在）

ご不便をおかけしてしまい誠に恐縮ですが、お申し込み再開までしばらくお待ちください。

サイトの使用上、現在もフォームが記入可能となっておりますが、受付自体は閉じておりますのでご注意くださいませ。

予約お申し込み

フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、2～3開室日ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください（日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります）。

1週間経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

送信いただいたお申し込み内容を、ご記入のメールアドレス宛に、確認メールとして自動返信いたします。
ご記入いただいたアドレスがキャリアメール(docomo,au,softbank等）の場合は、設定によりメールが届かない場合がございますのでご注意ください。

キャリアメールのドメイン指定にご注意ください

キャリアメール（＠docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、＠ezweb.ne.jpなど）をお使いの方で、指定したドメインからのメールのみを受信する設定（指定受信）を行っている場合は、返信メールが受信できない場合がございます。各キャリアの公式サイトをご参照の上、ドメイン受信設定を行ってください。

メールが届かない場合

フォーム送信後に自動返信メールが送られます。
自動返信メールが届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。

・記入したメールアドレスが間違っている
・迷惑メールフォルダに入っている
・ドメイン指定受信を行っている
・メールボックスの容量がオーバーしている
・ウィルスソフトの設定により拒否されている

予約お申し込みフォーム

年代※	20歳未満（保護者の来室許可が必要です） 20代 30代 40代 50代 60代 70代～
フリガナ※
お名前※
性別※	男性 女性 その他
ご連絡先の携帯電話番号※	- -
メールアドレス※
メールアドレス確認用※
住所※
初回カウンセリング希望日時※	※できるだけ幅を持たせてご記入下さい。
来室可能な曜日※	※現在、新規ご予約受付を停止しております。ご了承ください。 再開時のお知らせが必要な方はご回答ください。 月曜10時～17時 火曜10時～19時 水曜10時～19時 木曜10時～19時 金曜10時～19時 土曜10時～19時 来られる曜日が週によって異なる（シフト制など）
予約日時についての同意※	※現在、新規ご予約受付を停止しております。ご了承ください。 継続して来られる曜日が週によって異なる（シフト制など）場合、上記の曜日・時間帯以外では継続でのご予約が取れません（セラピストは担当制のため）。 上記についてご理解いただけますでしょうか。 はい いいえ
カウンセリングの種別※	通常のカウンセリングを希望（7000円～） うつ病・不安症・パニック症・強迫症の認知行動療法・マインドフルネス（10000円〜） EMDRなどのトラウマセラピー（10000円〜） ※複数選択可能ですので、希望するものに全てチェックを入れてください。 ※料金はすべて税込表記です。 ※担当のカウンセラーによってできる心理療法は異なります。 ※土曜は、平日とは料金が異なります(祝日や日曜はお休み)。詳しくはホームページの料金表をご覧ください。 ※現在お申込み多数により、「所得による減免」適用のカウンセリング枠の受付を休止しております。
初回カウンセリングの希望※	45分カウンセリング(7000円〜) 90分カウンセリング(10000円〜)
主な相談したいお悩み※
備考	※来室可能曜日・日時の補足もこちらにお書きください。